คำฟ้องและคำให้การ
โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยที่ 216/2553 และให้จำเลยใช้เงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลจำนวน 125,257 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ของต้นเงินดังกล่าวนับถัดจากวันที่ 18 พฤษภาคม 2552 ถึงวันฟ้องคิดเป็นดอกเบี้ยจำนวน 9,985 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้นจำนวน 135,242 บาท และดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี ของต้นเงิน 125,257 บาท นับถัดจากวันฟ้องเป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์
จำเลยให้การขอให้ยกฟ้อง
คำพิพากษาศาลล่าง
ศาลแรงงานกลางพิพากษาแก้ไขคำสั่งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 2 ที่ รง 0623/(01)5143 และคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 216/2553เฉพาะส่วนที่ปฏิเสธการจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่โจทก์ โดยให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เป็นเงินจำนวน 125,155 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปีนับตั้งแต่วันที่ 13 กรกฎาคม 2552 เป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์
จำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา
ศาลฎีกาวินิจฉัย
ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า ข้อเท็จจริงเป็นยุติว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 39 มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน โรงพยาบาลตามสิทธิคือวิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล เมื่อประมาณต้นเดือนมกราคม 2552 ถึงต้นเดือนพฤษภาคม 2552 โจทก์ป่วยมีอาการไข้สูง ปวดท้องอ่อนเพลีย ท้องอืดและหนาวสั่น จึงไปพบแพทย์และตรวจรักษาที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาล 4 ถึง 5 ครั้ง แพทย์ให้น้ำเกลือและยามารับประทาน แต่อาการป่วยไม่หาย จึงไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลรามาธิบดีได้รับการเจาะเลือดตรวจหาสาเหตุของโรค พบว่าเกล็ดเลือดต่ำและติดเชื้อในกระแสโลหิต
มีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูง วันที่ 6 พฤษภาคม 2552 โจทก์จึงถูกส่งตัวไปรับการรักษาในห้องไอซียูที่โรงพยาบาล วชิรพยาบาลซึ่งแพทย์มีแนวทางการรักษาโดยส่งโจทก์เข้ารับการตรวจทางท่อน้ำดีเพื่อหาสาเหตุความผิดปกติด้วยวิธี PTBD หมายถึงใช้เข็มเจาะเข้าด้านหน้าท้องไปที่ท่อน้ำดี แต่โจทก์มีภาวะท้องอืดทำให้ได้ผลการตรวจไม่ชัดเจน จำเป็นต้องทำการเอ็กซเรย์ด้วยวิธี MRCP ซึ่งเป็นการเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และเนื่องจากเครื่องเอ็กซเรย์ดังกล่าวของโรงพยาบาลวชิรพยาบาลชำรุดมาหลายเดือนแล้ว แพทย์ผู้ทำการรักษาจึงนัดส่งโจทก์ไปทำ MRCP ที่ศูนย์ประชาชื่นในวันที่ 14 พฤษภาคม 2552 ครั้นถึงวันนัดก็เกิดเหตุขัดข้องยังส่งโจทก์ไปตรวจไม่ได้เพราะยังไม่ได้รับอนุมัติจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลวชิรพยาบาลโดยไม่มีการนัดหมายว่าจะส่งโจทก์ไปรับการทำ
MRCP เมื่อใด ญาติของโจทก์เห็นว่าโจทก์มีอาการทรุดลง จึงตัดสินใจพาโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 ซึ่งเป็นสถานพยาบาลเอกชน เมื่อวันที่ 15 พฤษภาคม 2552 โดยมีรถของโรงพยาบาลธนบุรี 1 มารับตัวโจทก์ ซึ่งแพทย์ได้ทำการเอ็กซเรย์ทันทีและนำตัวโจทก์เข้าตรวจรักษาเป็นผู้ป่วยในพักฟื้นเตรียมการผ่าตัดโดยส่องกล้องคล้องเอานิ่วในท่อน้ำดีออกและแพทย์ผู้ทำการรักษาโจทก์ที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 ได้ให้ความเห็นตามใบคำรับรองแพทย์ว่าอาการป่วยของโจทก์มีความจำเป็นต้องรักษารีบด่วน หากมิได้รับการรักษาพยาบาลทันทีทันใดอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 ตั้งแต่วันที่ 15 พฤษภาคม 2552 เวลา 12.46 นาฬิกา รับการผ่าตัดวันที่ 17 พฤษภาคม 2552 ระยะเวลาผ่าตัดประมาณ 25 นาที และกลับบ้านได้ในวันที่ 18 พฤษภาคม 2552 โจทก์เสียค่ารักษาพยาบาลไปเป็นเงิน 125,155 บาท ซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง
ต่อมาโจทก์ขอรับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาลที่ทดรองจ่ายไปจากจำเลย แต่จำเลยปฏิเสธไม่จ่ายให้อ้างว่าโจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นตามความสมัครใจของโจทก์เองไม่ใช่การเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีความจำเป็นทำให้ไม่สามารถรับบริการจากโรงพยาบาลตามสิทธิ โจทก์ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วย โจทก์จึงมาฟ้องบังคับเป็นคดีนี้
มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยประการแรกว่า การที่โจทก์ไปรับการรักษาผ่าตัดเอานิ่วในถุงน้ำดีออกที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 เป็นกรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์เนื่องจากเจ็บป่วยฉุกเฉินและมีความจำเป็นทำให้ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิหรือไม่ เห็นว่า แม้อาการป่วยของโจทก์ไม่ได้เกิดขึ้นโดยปัจจุบันทันด่วน เพราะมีการเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาลอันเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิมาระยะหนึ่งแล้ว แต่อาการของโจทก์ไม่ดีขึ้นมีแต่จะทรุดลงจนเมื่อแพทย์ตรวจวินิจฉัยได้ข้อสรุปว่าน่าจะเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี จำเป็นต้องทำการเอ็กซเรย์ด้วยวิธี MRCP ซึ่งเป็นการเอ็กซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เครื่องเอ็กซเรย์ของโรงพยาบาลตามสิทธิก็ชำรุด
แพทย์ผู้ทำการรักษาต้องสั่งให้นำตัวโจทก์ไปเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นโดยกำหนดนัดไว้แล้ว ก็ไม่อาจดำเนินการได้เพราะติดขัดที่ขั้นตอนอนุมัติของผู้อำนวยการโรงพยาบาลตามสิทธิ และไม่มีการนัดไปทำการเอ็กซเรย์ที่ศูนย์ประชาชื่นอีก ในขณะที่โจทก์ยังคงมีอาการเจ็บปวดมากขึ้นไม่มีความหวังว่าจะได้รับการรักษาต่อไปอย่างไร เสี่ยงต่อความตายหรือไม่ จนไม่อาจรอรับการรักษาจากโรงพยาบาลตามสิทธิอีกต่อไป โดยแพทย์ผู้ทำการรักษาโจทก์ที่โรงพยาบาลธนบุรี 1 ก็ให้ความเห็นว่า อาการป่วยของโจทก์มีความจำเป็นต้องรักษารีบด่วน หากมิได้รับการรักษาพยาบาลทันทีทันใดอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ดังนี้ ถือได้แล้วว่าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน จำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลเป็นการด่วน และมีความจำเป็นเกี่ยวกับเครื่องมือที่ใช้ในการรักษาของโรงพยาบาลตามสิทธิชำรุด
โจทก์มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ ที่ศาลแรงงานกลางวินิจฉัยว่าโจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วย ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 นั้น ต้องด้วยความเห็นของศาลฎีกา อุทธรณ์ข้อนี้ของจำเลยฟังไม่ขึ้น
มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยประการต่อไปว่า ศาลแรงงานกลางกำหนดจำนวนประโยชน์ทดแทนถูกต้องตามกฎหมายหรือไม่ เห็นว่า พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 63 บัญญัติว่า ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ได้แก่ (1) ...ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ ซึ่งตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ประกาศ ณ วันที่ 11เมษายน พ.ศ.2548 ข้อ 3 3.1.2 กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชน (2) ประเภทผู้ป่วยใน ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกินเจ็ดสิบสองชั่วโมง... ตามประเภทและอัตรา
ดังนี้ (ก) ค่ารักษาพยาบาลกรณีไม่ได้รักษาในห้อง ICU ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 2,000 บาท (ข) ค่าห้องและค่าอาหาร ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท (ง) ค่าผ่าตัดไม่เกินหนึ่งชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท (ฉ) ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ/หรือเอ็กซเรย์ ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 1,000 บาท ต่อราย (ช) 1) ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาทต่อราย ข้อ 5. 5.1.1 ค่ารถพยาบาลตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 500 บาท ซึ่งเมื่อนำไปเทียบกับรายการค่าใช้จ่ายในเอกสารหมาย ล.1 หน้า 113 และหน้า 114 ที่โจทก์ขอเบิกมานั้นได้ความว่าโจทก์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วยเป็นค่าบริการทางการแพทย์
คือ (1) ค่ารักษาพยาบาล 3 วัน เป็นเงิน 6,000 บาท (2) ค่าห้องและค่าอาหาร 3 วัน เป็นเงิน 2,100 บาท (3) ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและเอ็กซเรย์เป็นเงิน 1,000 บาท (4) ค่าตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) เป็นเงิน 300 บาท (5) ค่าผ่าตัด เป็นเงิน 8,000 บาท และ (6) ค่ารถพยาบาลเป็นเงิน 500 บาท รวมเป็นเงิน 17,900 บาท ที่ศาลแรงงานกลางกำหนดให้โจทก์ได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีเจ็บป่วยเป็นค่าบริการทางการแพทย์เป็นเงิน 125,155 บาท จึงเกินกว่าสิทธิตามกฎหมายของโจทก์ อุทธรณ์ข้อนี้ของจำเลยฟังขึ้นบางส่วน
มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยประการสุดท้ายว่า โจทก์มีสิทธิคิดดอกเบี้ยจากจำเลยหรือไม่ เห็นว่า แม้โจทก์จะฟ้องขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 216/2553 แต่ก็เป็นไปเพื่อให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์ เมื่อเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เป็นหนี้เงิน โจทก์จึงมีสิทธิได้รับดอกเบี้ยในต้นเงินดังกล่าวนับแต่วันผิดนัดคือ นับแต่วันที่โจทก์ทวงถาม ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 224 วรรคหนึ่งและมาตรา 204 วรรคหนึ่ง คดีนี้ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้จำเลยชำระดอกเบี้ยตั้งแต่วันที่ 13 กรกฎาคม 2552ซึ่งเป็นคุณแก่จำเลยแล้ว อุทธรณ์ข้อนี้ของจำเลยจึงฟังไม่ขึ้น
ผลคำพิพากษา
พิพากษาแก้เป็นว่าให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่โจทก์เป็นเงิน 17,900 บาท นอกจากที่แก้คงเป็นไปตามคำพิพากษาศาลแรงงานกลาง
