คำฟ้องและคำให้การ
ดูฉบับย่อฎีกาตัดสินเกี่ยวกับปัญหาข้อกฎหมายคำพิพากษาศาลฎีกาที่ 4359/2540นายไพศาล อัศวโสภณโจทก์สำนักงานประกันสังคมจำเลย ป.วิ.พ. ม. 86, ม. 104, ม. 177 พ.ร.บ.จัดตั้งศาลแรงงานและวิธีพิจารณาคดีแรงงาน พ.ศ.2522 ม. 31 พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ม. 56, ม. 85, ม. 87 พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 ม. 4พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 56, 85 และมาตรา 87 บัญญัติให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดที่เห็นว่าตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนประสงค์จะขอรับประโยชน์ดังกล่าวต้องปฏิบัติให้ถูกต้องตามขั้นตอนที่กฎหมายกำหนดไว้เสียก่อนจึงจะมีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงาน ขั้นตอนดังกล่าวคือผู้ประกันตนหรือบุคคลนั้นต้องยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนต่อสำนักงานที่เลขาธิการกำหนดภายใน1 ปี
นับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทน กฎหมายบังคับให้เลขาธิการหรือผู้ซึ่งเลขาธิการมอบหมายพิจารณาสั่งการโดยเร็ว เมื่อทำคำสั่งแล้วผู้ยื่นคำขอไม่พอใจคำสั่งดังกล่าวย่อมมีสิทธิอุทธรณ์เป็นหนังสือต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ภายใน 30 วันนับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง เมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยแล้ว หากผู้อุทธรณ์ไม่พอใจจึงให้มีสิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำวินิจฉัย มิฉะนั้นให้คำวินิจฉัยดังกล่าวเป็นที่สุด การที่ พ.ร.บ.ประกันสังคมพ.ศ.2533 บังคับให้ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดต้องปฏิบัติตามขั้นตอนของกฎหมายในการขอรับประโยชน์ทดแทนก็เพื่อให้เจ้าหน้าที่ของรัฐตรวจสอบพยานหลักฐานที่ผู้ยื่นคำขอนำไปแสดงว่าผู้ยื่นคำขอมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามคำขอหรือไม่ดังนั้นผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดยื่นคำขอก็ต้องระบุรายละเอียดต่าง
ๆ ในคำขอให้ชัดแจ้งว่ามีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอย่างไร จำนวนเงินเท่าไร ทั้งมีสิทธินำบุคคล เอกสาร และวัตถุอ้างเป็นพยานหลักฐานได้ เมื่อสอบพยานหลักฐานของผู้ยื่นคำขอแล้วเจ้าหน้าที่ต้องพิจารณาสั่งคำขอนั้นโดยทำเป็นคำสั่งชี้ขาดว่าผู้ยื่นคำขอมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนอะไรบ้างหรือไม่ จำนวนเท่าไร คำสั่งดังกล่าวจึงต้องชี้ชัดและต้องอ้างเหตุผลประกอบไว้ด้วย เพื่อผู้ยื่นคำขอจะได้ทราบและหากไม่พอใจจะได้ใช้สิทธิอุทธรณ์คัดค้านคำสั่งนั้นต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ต่อไป การอุทธรณ์นั้นผู้อุทธรณ์คงคัดค้านคำสั่งเฉพาะข้อความหรือส่วนที่ไม่เห็นด้วยเท่านั้นข้อความตอนใดหรือส่วนใดที่คำสั่งระบุไว้เป็นประโยชน์ต่อผู้ยื่นคำขอแล้วผู้ยื่นคำขอย่อมพอใจและคงไม่อุทธรณ์คัดค้านเป็นแน่ ในทำนองเดียวกันคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยก็ต้องอ้างเหตุผลประกอบให้ชัดแจ้งว่าผู้อุทธรณ์มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนหรือไม่
อย่างไร เพราะผู้อุทธรณ์อาจไม่เห็นด้วยและไม่พอใจคำวินิจฉัยจักได้ใช้สิทธินำคดีไปสู่ศาลแรงงานขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยดังกล่าวทั้งหมดหรือเพียงบางส่วนเฉพาะที่ผู้อุทธรณ์ไม่พอใจต่อไป ดังนั้น เมื่อคณะกรรมการอุทธรณ์ทำคำวินิจฉัยโดยระบุเหตุที่ผู้อุทธรณ์ไม่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนไว้ชัดแจ้งแสดงว่าคณะกรรมการอุทธรณ์ประสงค์จะถือเอาเฉพาะเหตุนั้นเป็นข้ออ้างในการตัดสิทธิของผู้อุทธรณ์เท่านั้นหาได้ถือเอาเหตุอื่นมาเป็นข้ออ้างด้วยไม่ กองประโยชน์ทดแทนที่ 1 ของจำเลยยกคำขอของโจทก์โดยอ้างเหตุว่าการให้บริการทางการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533ครอบคลุมเฉพาะการที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการสถานพยาบาลในราชอาณาจักรเท่านั้นโรงพยาบาล
ซ.เป็นสถานพยาบาลที่มิได้อยู่ในราชอาณาจักร ส่วนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ยกอุทธรณ์ของโจทก์โดยอ้างเหตุว่าโรงพยาบาลดังกล่าวมิได้เป็นสถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 อีกทั้งไม่ได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคม ดังนี้ คำสั่งและคำวินิจฉัยถือเอาเฉพาะเหตุว่าโรงพยาบาลดังกล่าวมิได้เป็นสถานพยาบาลในราชอาณาจักรมิได้เป็นสถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 และมิได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายในโครงการประกันสังคมเท่านั้น มิได้อ้างเหตุว่าอาการเจ็บป่วยของโจทก์มิใช่กรณีเจ็บป่วยจนถึงขนาดจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินแต่อย่างใด เมื่อจำเลยถูกโจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยดังกล่าว
จำเลยจะยกเหตุอื่นนอกเหนือจากที่อ้างในคำสั่งและคำวินิจฉัยขึ้นเป็นข้อต่อสู้ในชั้นศาลหาได้ไม่ แม้จำเลยให้การต่อสู้เรื่องอาการเจ็บป่วยของโจทก์ไว้ในคำให้การศาลก็ไม่รับวินิจฉัยให้ การที่ศาลแรงงานมีคำสั่งให้งดสืบพยานโจทก์และจำเลยจึงชอบด้วยกฎหมายแล้ว สถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504มาตรา 4 มิได้จำกัดเฉพาะว่าต้องเป็นสถานพยาบาลซึ่งจัดไว้เพื่อการประกอบโรคศิลปะตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมการประกอบโรคศิลปะของประเทศไทยหรือต้องเป็นสถานพยาบาลที่มีอยู่ในราชอาณาจักรเท่านั้น เมื่อโรงพยาบาล ซ.เป็นโรงพยาบาลประกอบโรคศิลปะที่ชอบด้วยกฎหมายของประเทศสหรัฐอเมริกาดังนั้นโรงพยาบาลดังกล่าวจึงเป็นสถานพยาบาลตามความหมายของ
พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 ด้วย สถานพยาบาลตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องกำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ หมายถึง สถานพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล จากคำจำกัดความตามประกาศดังกล่าวเห็นได้ว่าสถานพยาบาล ได้แก่สถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 นั่นเองเมื่อจำเลยมิได้กำหนดไว้ให้ชัดแจ้งว่าสถานพยาบาลต้องเป็นสถานพยาบาลเฉพาะในราชอาณาจักรเท่านั้น และปรากฏว่าขณะโจทก์อยู่ที่ประเทศสหรัฐอเมริกาโจทก์เจ็บป่วยและจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินจึงถูกนำส่งโรงพยาบาล ซ.ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่อยู่ใกล้ โจทก์ย่อมได้รับความคุ้มครองตามพ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ด้วย
โจทก์ฟ้องบังคับให้จำเลยจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์เป็นค่ายาและค่าตรวจรักษาจำนวน 20,947 บาท เนื่องจากโจทก์ป่วยต้องเข้ารับการรักษาอย่างฉุกเฉิน การที่จำเลยให้การว่าโจทก์ไม่ได้รับความคุ้มครองตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เนื่องจากโรงพยาบาลที่โจทก์เข้ารับการรักษามิใช่สถานพยาบาลตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล พ.ศ.2504 และอาการป่วยของโจทก์มิใช่กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินนั้น คำให้การดังกล่าวจำเลยนำเรื่องสถานพยาบาลและอาการป่วยเจ็บของโจทก์เป็นข้อต่อสู้เท่านั้นจำเลยมิได้ให้การเกี่ยวกับค่ายาและค่าตรวจรักษาจำนวน 20,947 บาท แต่อย่างใดแม้จำเลยต่อสู้มาในคำให้การว่าคำสั่งกองประโยชน์ทดแทนที่ 1 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ชอบแล้ว ขอให้ยกฟ้อง ก็ถือไม่ได้ว่าจำเลยได้โต้แย้งเกี่ยวกับจำนวนเงินดังกล่าวแต่อย่างใด
