คำฟ้องและคำให้การ
โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยที่ 997/2548 ของคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลยให้จำเลยชำระค่าบริการทางการแพทย์ 40,741 บาท แก่โจทก์
จำเลยให้การขอให้ยกฟ้อง
คำพิพากษาศาลล่าง
ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้เพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยที่ 997/2548 ของคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลย ให้จำเลยชำระค่าบริการทางการแพทย์ 40,741 บาท แก่โจทก์
จำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา
ศาลฎีกาวินิจฉัย
ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า
มีปัญหาต้องวินิจฉัยอุทธรณ์จำเลยประการเดียวว่า การที่โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนถือบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลได้ยื่นขอเปลี่ยนสถานพยาบาลจากโรงพยาบาลเพชรเวชเป็นโรงพยาบาลเกษมราษฎร์ แล้วป่วยเจ็บในระหว่างดำเนินการของจำเลยจึงเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ โจทก์จะมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานหรือไม่ เห็นว่า ศาลแรงงานกลางฟังข้อเท็จจริงว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตนตั้งแต่เดือนเมษายน 2535 ได้จ่ายเงินสมทบตลอดมา เดิมโจทก์ถือบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลซึ่งจำเลยออกให้ระบุโรงพยาบาลเพชรเวช ต่อมาวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2548 โจทก์ได้ยื่นขอเปลี่ยนสถานพยาบาลจากโรงพยาบาลเพชรเวชเป็นโรงพยาบาลเกษมราษฎร์เป็นโรงพยาบาลตามสิทธิโดยเจ้าหน้าที่ของจำเลยได้รับเรื่องไว้แล้วในวันเดียวกันต่อมาเมื่อวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2548 เวลาเที่ยงคืน
โจทก์ได้ป่วยเจ็บกะทันหันมีอาการปวดท้องรุนแรง จึงตัดสินใจเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ สาขารัตนาธิเบศร์ ซึ่งอยู่ใกล้บ้านและเป็นโรงพยาบาลเครือข่ายประกันสังคมกับโรงพยาบาลเกษมราษฎร์ สาขาประชาชื่น ซึ่งเป็นโรงพยาบาลที่โจทก์ได้ระบุยื่นเปลี่ยนสถานพยาบาลตามสิทธิไว้ แพทย์ได้รับตัวไว้ตรวจรักษา พบว่าไส้ติ่งอักเสบและมีซิสต์ที่รังไข่ แพทย์ได้รักษาโดยผ่าตัดในคืนเดียวกันนั้น แต่เนื่องจากเจ้าหน้าที่ของจำเลยยังไม่ได้แจ้งรายชื่อโจทก์ไปยังเครือโรงพยาบาลเกษมราษฎร์ โจทก์ได้นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลถึงวันที่ 3 มีนาคม 2548 และต้องชำระค่าบริการทางการแพทย์ทั้งหมดให้แก่โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ สาขารัตนาธิเบศร์ เป็นเงิน 56,571 บาท
ออกจากโรงพยาบาลแล้วโจทก์ได้ยื่นแบบขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยต่อสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 จำเลยได้มีคำสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่โจทก์เป็นเงิน 14,600 บาท เมื่อวันที่ 11 มีนาคม 2548 ต่อมาวันที่ 16 มีนาคม 2548 จำเลยได้ออกบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลใหม่ ระบุว่าโรงพยาบาลเกษมราษฎร์ ประชาชื่น ให้แก่โจทก์ จากข้อเท็จจริงดังกล่าว ระยะเวลานับจากที่โจทก์ยื่นขอเปลี่ยนสถานพยาบาลจากโรงพยาบาลเพชรเวชเป็นโรงพยาบาลเกษมราษฎร์เป็นโรงพยาบาลตามสิทธิถึงวันที่โจทก์เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลเกษมราษฎร์เป็นระยะเวลาถึง 27 วัน ซึ่งระยะเวลาดังกล่าวเพียงพอแก่การที่จำเลยจะพิจารณาตรวจสอบความสามารถและประสิทธิภาพการรักษาพยาบาลของสถานพยาบาลพร้อมทั้งแจ้งสิทธิให้ผู้ประกันตนทราบได้ ที่จำเลยอ้างว่าโจทก์จะต้องอยู่ภายใต้กฎหมายและระเบียบของจำเลยที่มีอยู่นั้น
ก็ปรากฏตามคำรับของคู่ความในรายงานกระบวนพิจารณาลงวันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2549 ว่าจำเลยไม่ได้มีประกาศกำหนดระยะเวลาสำหรับผู้ประกันตนที่เปลี่ยนแปลงโรงพยาบาลตามสิทธิและแจ้งให้ผู้ประกันตนทราบแต่อย่างใด ดังนั้น จำเลยจึงไม่อาจอ้างเหตุที่จำเลยปฏิบัติหน้าที่ล่าช้าเกินสมควรและไม่ได้กำหนดระยะเวลาดำเนินการดังกล่าวไว้มาตัดสิทธิของโจทก์ที่จะได้รับสิทธิในการเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ได้ โจทก์จึงมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ที่ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้เพิกถอนคำสั่งของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 997/2548 ลงวันที่ 5 กรกฎาคม 2548 แล้วให้จำเลยชำระค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เหลือจำนวน 40,741 บาท แก่โจทก์จึงชอบแล้ว อุทธรณ์จำเลยฟังไม่ขึ้น
ผลคำพิพากษา
พิพากษายืน
